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2012.10.30投稿記事

保険診療に関する考察~保険診療の真の闇

さて、日本の保険診療における歯科の診療報酬は、OECD加盟国平均と比較して1/6~1/8、アメリカの各専門医の診療報酬と比較すると1/12~1/20です。
これで家賃も人件費も材料費も諸外国より高い日本で、本当に良質の歯科医療が提供できるのか?
出来るといっている人は、自分が出来るんだから他の歯医者も出来るはずで、やらないのはその歯医者の倫理観・モラルの問題だ、なんて言うけれど、マジ本気!?って思います。

また、日本の歯科医療を良くするには法律や制度を変えなければならないと主張する人、それ自体は良いのですがそれしか言わない人は、逆に言えば法律や制度が変わらないから良くならないんであって自分のせいではないし、何もする気が無いといっているようなもの。

こういった人間たちを偽善者といいます。
または、卑怯者とも。

僕は偽善者は嫌いだし、自分が卑怯者でいたくもありません。

だから予防歯科を普及させ、治療が必要になる人を減らす努力をすることで、治療の質に関係なく日本人の歯科医療を本質的なところから良くしていきたいと願い、行動しています。

ところが、これを邪魔する最大の抵抗勢力があります。
それこそが、日本の保険医療制度であり、今回最も訴えたい「保険診療の真の闇」なのです。

どういうことか、説明しましょう。

もし今みなさんが、この僕のメッセージを読んでくださって、「予防は大事だから、予防のために歯科に検診に行こう」と思い立ったとします。
とりあえず、ネットで予防歯科をやっている近所の歯科医院を調べ、予約の電話を入れたとします。
そうすると、「当日は保険証をお持ちください」と言われることでしょう。

そんなの当たり前じゃん、って思っているあなた、保険診療というものが全く分かっていませんよ。
日本の保険医療制度は、「疾病の給付」が大原則です。
すなわち、治療が必要な怪我や病気になった時のみ保険診療が受けられるのです。

ウソだと思うなら、どこか適当に内科に入って健康診断して下さいとお願いしてみてください。
健康診断は保険適応外だと言われるはずです。
インフルエンザのワクチンを打ちに行っても、保険適応外といわれるはずです。
すなわち、予防的検診や予防処置は「疾病の給付」ではないため、保険適応外なのです。

歯科で予防のための検診を受けるときだって当然例外ではありません。
じゃあなんで保険証をお持ちくださいというのか。
それは、本来保険診療適応外であるはずの検診を、保険で行おうという意図なのです。
どういう事かというと、検診をして、お口の中に何か適当な病名をでっち上げて、それに対する検査や処置をした、という事にして診療報酬請求を行うためなのです。

そう、これは立派な不正診療・不正請求なのです!
こんなことがまかり通って良いのでしょうか!

恐らく予防歯科を行っていると謳っている歯科医院のうち、十中八九、いやほぼ全ての歯科医院がこの不正を行っていることでしょう。
何という驚愕の事実!
…やばい、マジで刺されるかもしれん。

あなたが歯科で保険診療を受け、治療が一通り終了したら、こう言われるでしょう。
「今日で治療の方は終了となりますが、定期的に健診にいらっしゃって下さいね」と。
そして、親切!?な所では、リコールはがきや電話までくれるところもあるんです。
もちろん、予約の上「保険証をお持ちください」って…
どういうこと!?
今特に気になっているところは無いし、治療の必要が無いのなら保険診療は受けられないのでは?

そう、定期検診は保険の適応外です、間違いなくそうです。
実際、厚生局に問い合わせれば、保険で検診は出来ない旨を明確に答えてくれます。
でも、そういう不正が、全国の歯科臨床の現場で蔓延しているんです。

国もこういった事態を全く放置しているわけではありません。
抜き打ち的に支払基金がリコール患者と思われるレセプトを返戻したりして、監査するぞと脅しをかけたり、実際に指導・監査を行ったりしています。

だから、あまりおおっぴらには出来ないんです。
こそこそと、しかし蔓延化しているのが日本の保険診療の現場の実態です。

だから、予防の重要性を謳って、予防歯科を普及しようと尽力するような歯科医院が皆無なのです。
保険ではおおっぴらには出来ない、かといって自費でやろうとすると、「よその歯医者では保険でやってくれたのに、どうしてここは保険でやってくれないんですか?」と、逆に悪者にされるんです。

これは、コンプライアンスの問題であり、日本の歯科医療システムの根幹の問題であります。

僕は法を変えろと言っているのではありません。
法を順守しろ、と言っているのです。
不正は不正として、しっかりと国民に認識してもらい、決して不正を行うところを許してはならないと理解してほしいのです。

予防歯科の重要性、有効性はとうに証明され、認識されています。
にもかかわらず、日本で予防歯科が普及しない理由は、この不正の蔓延している保険診療の現場にあるのです。



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